【 별첨 1 】 지원신청서 양식

지능형반도체 개발·실증 지원 사업

「시제품제작지원」 신청서

접수번호	(공란)
제품 기본정보	과제명 (제품명)	(2개 이상의 신청이 필요한 경우 별도 신청서 작성)	구분	□	MPW 제작
□	디자인 하우스
□	FPGA 제작
우대사항	□	지능형 반도체 개발지원센터 입주 / ‘26년 내 입주예정 기업
□	대구.경북 소재 기업
□ 신청기업 현황
기 업 명		대 표 자
사업자번호		홈페이지
주 소
□ 신청자(담당자) 정보
성 명		직 위
부 서 명		전화번호
휴대전화		E-Mail
□ 신청기업 경영 현황
기업경영 일반현황	주요 제품
매출액 (백만원)	전체	2022년		2023년		2024년		2025년 (예상)
반도체 관련 매출	2022년		2023년		2024년		2025년 (예상)
기업 인력현황	전체	(명)	엔지니어	(명)
‘지능형반도체 개발·실증 지원’사업 (한국팹리스산업협회) 에서 진행하는 시제품제작지원프로그램의 제반 지시 사항을 준수하며 상기와 같이 신청서를 제출합니다. 2025 년 월 일
	신청기관명		책임자	(인)
한국팹리스산업협회 협회장 귀하

□ 신청 세부내용

전체 작성요령
작성요령은 삭제하여 제출하시고, 내용에 맞게 목차를 자유롭게 수정하여 10장이내의 분량으로 작성하시기 바랍니다. 파란색 (예시)항목의 경우, 참고사항이며, 검정색 소제목 내에서 자유롭게 기술 가능.

신청개요

1-1. 과제명 :

1-2. 지원신청 사유 및 지원 필요성

○

-

1-3. 시제품 제작일정 및 사업 추진 계획

○

-

작성요령
제품개발 및 시제품제작 일정 및 계획을 단계별 일정으로 세분화하여 구체적으로 작성 향후 개발 로드맵이 있는 경우, 연도별 계획으로 작성 1) MPW제작 인 경우, Foundry, 공정(nm), Fab-in/out, PKG-out, Test-out 등 2) 디자인하우스 비용지원의 경우, 설계 시작일, 검증 완료 및 Tape-out 일정 등 3) FPGA제작 인 경우, 설계시작일, 최종 검증 완료일, ASIC 전환계획 등

제품의 우수성

2-1. 제품의 기술 개요

○ (예시) 제품의 주요 기술 설명

-

○ (예시) 제품의 차별성과 핵심기술

-

작성요령
개발제품의 개요 및 적용제품에 대한 내용(필요성·기술성 및 설계 결과물의 우수성/완성도)에 대해 작성하시오

2-2. 검증 제품의 기술적 사양

○ (예시) 주요사양 및 성능 요건

-

작성요령
개발제품의 세부 Spec에 대한 설명(제품 spec, 제품의 특·장점 등)을 개조식으로 작성하시오 (도표 활용 가능, 블록 다이어그램 포함)

시장성과 사업화 전략

3-1. 관련 시장 동향 및 기술현황

○ (예시) 국내외 시장 동향 분석

-

○ (예시) 관련 기술의 발전 방향

-

작성요령
본 개발제품의 구체적이고 명확한 목표시장과 제품의 비즈니스 모델, 사업추진계획, 가치 등 개발제품에 대한 시장성을 자유롭게 작성하시오

3-2. 비즈니스 모델

○ (예시) 제품의 사업화 모델

-

○ (예시) 목표시장 및 수익 창출 방안

-

작성요령
해당 제품이 성공적으로 개발되어 출시되었을 때 신청 기관에서 생각하고 있는 향후 사업화 전략 및 비즈니스 모델에 대한 계획을 기술

3-3. 개발 제품의 가치 및 파급효과

○ (예시) 산업 및 시장에 미치는 영향

-

기업의 성장가능성

4-1. 기업 소개

○

-

작성요령
기업현황, 기업의 기술력·경쟁력 등 기업의 성장가능성에 대하여 기술하시오

4-2. 기업의 핵심역량

○ (예시) 보유기술력 및 연구개발 역량, 인력 및 시설보유현황

-

정부 지원사업 수행현황

정부 사업 수행 내용	총 사업기간	사업명	지원과제명	사업비 (단위 백만원)	지원기관 (담당부처)
	22.07.27~ 24.07.26				산업통상자원부

지원금 사용 계획 (세부항목은 자유롭게 작성)

(단위 : 천원)

지원항목	정부지원금	자체부담금	합계
세부항목 1
세부항목 2
세부항목 3
세부항목 4
합계
	%	%	%

작성요령
전체소요비용의 항목과 금액, 그리고 자체부담 및 정부지원 여부를 자세히 작성하시오. ※ 지원금에 부가세는 포함되지 않음. ※ 산출 내역에 대한 상세한 사양과 지원금액에 대한 증빙이 가능하도록 공급가액, 부가가치세액이 기재된 서류 (견적서) 별도 첨부 ※ 인건비, 출장비, 회의비, 교육비, 시설/기자재 구입, 소모품비 등은 편성불가

성과목표

7-1. 정량적 목표

구분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료 후 1년
사업화매출액		억원		억원
신규고용		명		명
-

작성요령
※ 사업화매출액, 신규고용은 목표 성과 필수 제시항목 - 사업화매출액 = 매(수)출액 × 지원수혜를 통한 기여도 (1~100%) - 신규고용 = 신규고용인원 × 지원수혜를 통한 기여도 (1~100%) * 기여도는 수혜기업에서 자율적으로 산정

7-2. 기대되는 성과

○

-

【 별첨 2 】 정보 이용 동의서

정보 이용 동의서

한국팹리스산업협회는 『2025년 시제품제작지원』의 신규 지원 대상 선정과 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2025년    월      일

	대 표		□

한국팹리스산업협회장 귀하

【 별첨 3 】 개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서

소속	성명	성별 (남/여)	직급(책)	생년월일	국가연구자 번호	개인정보 수집·제공· 이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 한국팹리스산업협회가 『2025년 시제품제작지원』의 추진과 관련하여 다음
각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 여부를 비롯하여 기타 지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력 (학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력 (기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표 실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율 등 과제참여 및 과제수행 역량 등을 확인하기 위한 정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2025년   월     일

한국팹리스산업협회장 귀하

【 별첨 4 】 지능형반도체개발지원센터 입주확약서 (선택)

지능형반도체개발지원센터 입주확약서

센터명	지능형반도체개발지원센터	담당자 연락처
주소
기업명		사업자등록증번호
대표자		기업 연락처
입주명수		입주예정일	0000년 00월
용 도		기 타

1. 상기 기업은 접수 마감일 현재 국내 비수도권 (서울, 경기 외)에 입주해 있지는 않으나,‘26년까지 지능형반도체지원센터에 입주할 것임을 확약함.

2. '26년까지 입주를 완료하지 않았을 경우에는, 「2025년 시제품제작지원」 지원금 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의함.

2025년   월     일

	대 표		□

한국팹리스산업협회장 귀하

【 별첨 5 】 증빙서류

증빙서류

(작성 방법) 시제품제작 진행 時, 해당 내용(FAB(MPW)·FPGA·디자인하우스)과 관련한 견적서, 계약서, Invoice 등의 증빙서류를 그림파일로 첨부하여 주시기 바랍니다.

※ 필요시 추가 별지 사용가능